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辫太阳病脉症并治上篇1－7（第2页）

方有执说：太阳病的脉象原本就浮，动数之脉也是邪气传变的表现。太阳病原本就自汗，这里说微微盗汗，原本就恶寒，这里说反而恶寒，这是因为病积留时间久了才这样。“膈”指的是心胸之间。“拒”是格拒的意思，是说膈间之气与邪气相互格拒而产生疼痛。“客气”就是邪气。“短气”是指气息急促，不能顺畅分布。“懊憹”是指心脏被邪气扰乱而不得安宁。“阳气”是邪气的别称，因为原本是外来之邪，所以称为客气。又因为邪气原本是风邪，所以称为阳气。因为里气虚弱而邪气陷入，所以称为内陷。从“若不结胸”一句到末尾，说的是病情变化较轻的情况。

大陷胸汤方

大黄（六两，去掉外皮）、芒硝（一升）、甘遂（一钱，另外研磨）

以上三味药，用六升水，先煮大黄，煮至剩下二升，滤去药渣，加入芒硝，煮一两滚，再加入甘遂末，温服一升，服药后若有畅快的泻下，就停止服用后续药物。

【集解】方有执说：上焦有严重的邪气，必须采用向下陷泄的方法来平定，所以叫做陷胸汤。平定邪气、扫荡贼寇，这是将军的职责，所以以大黄作为君药；咸味能够软坚散结，因此以芒硝作为臣药；能够贯通上下，破除结聚、驱逐水邪，所以以甘遂作为佐药。只有邪气壅实严重的情况，才适合使用这个方剂。如果身体挟带虚证，或者脉象浮，不可轻易尝试使用。

患太阳病，反复发汗后又使用攻下之法，导致五六天没有大便，舌头上干燥口渴，傍晚时分稍微有潮热，从胃脘部到小腹部坚硬胀满而且疼痛，手不能靠近，这种情况应当用大陷胸汤主治。

【注释】这是承接上一条，相互阐发其含义，以详细说明症状与治法。患太阳病，反复发汗后又攻下，津液因此受到损伤。五六天没有大便，表明胃腑干燥。舌上干燥口渴，说明胃中津液匮乏。傍晚时分出现潮热，意味着胃热炽盛。从胃脘部到小腹部，坚硬胀满而且疼痛，手不能靠近，这是说胸腹部从上到下都坚硬胀满、结实疼痛，手靠近就疼痛难忍，所以毫无疑问应当用大陷胸汤主治。

【集注】《内台方议》说：“日晡所作”应为“日晡所发”。

方有执说：这是明确结胸证与阳明内实证疑似情况的辨别方法。“晡”，是指申时（下午3 - 5点）。“小有”，是微微感觉到有。不大便、燥渴、傍晚潮热，从胃脘部到小腹部坚硬胀满而且疼痛，这些症状都类似阳明内热。只是稍有潮热，不像阳明大热那样厉害。所以阳明证必定以胃家实热为主，只要还有一丝一毫太阳证存在，都不能归入阳明证范畴，原因也在于此。

程知说：太阳结胸证兼有阳明内实，所以使用大陷胸汤，这样胸胁以及肠胃的邪气都可以被荡涤干净。如果只泻下肠胃的结热，而遗漏胸上的痰饮，那就不符合治疗法则了。

吴人驹说：整个腹部之中，上下邪气都强盛，病症完全属实的，脉象常常沉伏，不可心生疑虑畏惧，只要攻下，脉象自然会逐渐显现。

小结胸病，病位正在胃脘部，按压时疼痛，脉象浮滑，应当用小陷胸汤主治。

【注释】大结胸证，邪气重且热邪深，病症从胃脘部到小腹部，坚硬胀满疼痛，手不能靠近，脉象沉实，所以适宜用大陷胸汤，来攻破结聚，泻除热邪。小结胸证，邪气浅且热邪轻，病位正在胃脘部，坚硬胀满，按压时疼痛，不按压则不痛，脉象浮滑，所以用小陷胸汤来开解结聚，清涤热邪。

【集注】程应旄说：查看关于陷胸的条文说：心下疼痛，按压时坚硬如石。又说：心下胀满而且疼痛。这里说：病位正在胃脘部。由此可知结胸病不论在心下还是胸上，关键在于疼痛与否来区分，所以痞证也有胃脘部坚硬的情况，但不疼痛。

张锡驹说：汤方有大小的区别，病症有轻重的差异。现在很多人用小陷胸汤治疗大结胸症，最终都无法救治，于是就将结胸症归结为不可治疗的病症。却不知道结胸证不可治疗的情况，只有一两节所述，其余的大多是可以治疗的，如果不体会领悟经典的旨意，必然会在临证时推诿责任，贻误患者性命。